Рак печінки: коли пізно і коли ще можна допомогти

Чому рак печінки небезпечний

Печінка - "тихий орган"

Немає больових рецепторів: Пухлина може рости до 10 см без болю. Біль з'являється тільки коли розтягує капсулу або проростає в сусідні органи.

Два типи раку печінки

Первинний: гепатоцелюлярна карцинома (ГЦК) - 80-90%. Виникає з клітин печінки, найчастіше на тлі гепатиту B, C або цирозу.

Метастатичний: коли рак з іншого органу дає метастази в печінку. Найчастіша причина пухлин у печінці (в 20 разів частіше).

Статистика

В Україні щороку близько 2 500 нових випадків. У світі фіксується понад 800 000. 5-річна виживаність у середньому 15-20%, при ранній стадії виживаність складає 50-70%. при пізній - менше 5%.

Ключ до виживання: рання діагностика.

Анатомія і функції печінки

Печінка це найбільша залоза (1,5 кг), розташована в правому підребер'ї.
Функції: фільтрує кров, виводить токсини, виробляє жовч, зберігає глюкозу, синтезує білки згортання.
Рак найчастіше виникає з клітин печінки (гепатоцитів) - гепатоцелюлярна карцинома (95%).

Хто в групі ризику

Хронічний гепатит B

Найбільший фактор ризику. Ризик раку у 100 разів вищий. Навіть без цирозу в групі ризику.

Хронічний гепатит C

Ризик раку в основному при цирозі. Гепатит C можна вилікувати сучасними препаратами (софосбувір). Після лікування ризик знижується, але не зникає.

Цироз печінки (будь-якої етіології)

Цироз це передраковий стан. Ризик 1-5% на рік. Причини: алкоголь, НАСГ (жирова печінка), гепатит, автоімунний гепатит, генетична схильність.

ВСІМ з цирозом: УЗД печінки + АФП кожні 6 місяців.

Неалкогольна жирова хвороба (НАЖХП)

При ожирінні та діабеті жир накопичується в печінці, що призводить до → запалення → фіброз → цироз → рак. НАЖХП стає все частішою причиною раку печінки.

Інші фактори

Афлатоксини (пліснява на зерні, горіхах), тривале вживання алкоголю.

Симптоми раку печінки

Ранні стадії (маленька пухлина) часто безсимптомні

Коли пухлина скаладє 2-3 см, то симптомів зазвичай немає. Саме тому потрібен скринінг.
Можливі розмиті скарги: дискомфорт у правому підребер'ї, втрата апетиту, втома.

Пізні стадії (велика пухлина, метастази)

Біль у правому підребер'ї: тупий, ниючий, постійний.

Пухлина, яку можна прощупати: в правому підребер'ї печінка щільна та нерівна.

Збільшення живота (асцит): рідина накопичується, живіт роздувається, важкість, задишка.

Жовтяниця: пожовтіння шкіри і очей, темна сеча, світлий кал. Коли пухлина перекриває жовчні протоки або печінка втрачає функцію.

Схуднення: до 10 кг за 2-3 місяці.

Слабкість, нудота, температура: постійна втома, анемія, субфебрильна температура 37,0 - 37,5° C тижнями.

Діагностика раку печінки

Скринінг для груп ризику

Кому потрібен: гепатит B (незалежно від цирозу), гепатит C з фіброзом/цирозом, цироз будь-якої причини, НАСГ з фіброзом.

Що робити: УЗД печінки + АФП (альфа-фетопротеїн) кожні 6 місяців.

АФП - онкомаркер: підвищений у 50-70% з ГЦК. Але може бути підвищений при гепатиті без раку. Завжди в комбінації з УЗД.

УЗД печінки

Перше обстеження. Покаже пухлину від 1-2 см. Якщо показало вогнище, то наступний крок: КТ або МРТ.

КТ або МРТ з контрастом - золотий стандарт

Мультифазна КТ/МРТ це найточніший метод діагностики. Він покаже: точний розмір, кількість пухлин, чи проросла в судини, чи є метастази, стан печінки. На основі КТ лікарі визначають чи можна оперувати, чи трансплантувати, чи підходить абляція.

Біопсія печінки

Коли потрібна: діагноз неоднозначний, немає цирозу, планується консервативне лікування.

Коли НЕ потрібна: є цироз + КТ/МРТ показує типову картину ГЦК + АФП підвищений. У цьому випадку можна обійтися без біопсії.

Стадії раку печінки: коли ще можна допомогти

Система стадіювання BCLC

Найпоширеніша система для визначення стадії і тактики.

1. Дуже рання стадія (BCLC 0)

Пухлина одна, менше 2 см. Функція печінки збережена (Child-Pugh A).

Лікування: Резекція або абляція.

Прогноз: 5-річна виживаність 70-80%.

2. Рання стадія (BCLC A)

Пухлина одна до 5 см або 2-3 пухлини до 3 см. Функція печінки Child-Pugh A-B.

Лікування: Резекція, трансплантація (при критеріях Мілана: 1 пухлина до 5 см або до 3 пухлин до 3 см), абляція.

Прогноз: 5-річна виживаність 50-70% після резекції, до 80% після трансплантації.

ЦЕ СТАДІЯ, КОЛИ ЩЕ МОЖНА ВИЛІКУВАТИ

3. Проміжна стадія (BCLC B)

Множинні пухлини, великі, але без судинної інвазії, без метастазів. Функція Child-Pugh A-B.

Лікування: TACE (трансартеріальна хіміоемболізація).

Прогноз: Медіана виживаності 20-30 місяців.

Вилікування малоймовірне, але можна ЗАТРИМАТИ прогресування.

4. Прогресуюча стадія (BCLC C)

Пухлина проросла в судини або є метастази. Функція може бути збережена або помірно порушена.

Лікування: Системна терапія (таргетні препарати, імунотерапія).

Прогноз: Медіана виживаності 10-15 місяців.

ВИЛІКОВУВАННЯ НЕМОЖЛИВЕ, але лікування може продовжити життя.

5. Термінальна стадія (BCLC D)

Важка печінкова недостатність (Child-Pugh C) або дуже погане загальне стан.

Лікування: Тільки симптоматичне (паліативне).

Прогноз: Менше 3-6 місяців.

ЗАНАДТО ПІЗНО для радикального лікування.

Лікування раку печінки

Резекція печінки - видалення пухлини

Коли можлива: пухлина одна або кілька в одній частці, функція печінки добра (Child-Pugh A), залишиться достатньо печінки (мінімум 30-40%).

Печінка регенерує, якщо навіть якщо видалити 70%. За 2-3 місяці відновиться. 5-річна виживаність 50-70%. Ризик рецидиву 50-70%.

Трансплантація печінки - найкращий варіант

Коли можлива: пухлина відповідає критеріям Мілана, немає судинної інвазії/метастазів, є цироз.

Переваги: видаляється і пухлина, і цирозована печінка. Ризик рецидиву 10-15%. 5-річна виживаність до 80%.

Проблема: дефіцит донорів. Очікування може тривати місяці/роки. Під час очікування проводиться TACE або абляція.

Абляція - знищення без операції

Через шкіру руйнують пухлину нагріванням за методами RFA (радіочастотний) або мікрохвильовий. Підходить для пухлин до 3-5 см. Метод малоінвазивний та зі швидким відновленням. Але він не підходить коли пухлина знаходиться біля великих судин.

TACE - хіміоемболізація

Через артерію вводять хіміопрепарат + перекривають кровопостачання. Пухлина залишається без крові + доза хіміопрепарату = некроз пухлини. Цей метод затримує ріст пухлини на місяці чи навіть роки. Медіана 20-30 місяців.

Системна терапія

Таргетні препарати: Сорафеніб (перша лінія), ленватиніб (альтернатива), регорафеніб, кабозантиніб (друга лінія).

Імунотерапія: Атезолізумаб + бевацизумаб забеспечують кращі результати, ніж сорафеніб (медіана 19 міс vs 13). Ця методика останніми роками стає новим стандартом.

Коли пізно. Ознаки, що радикальне лікування неможливе

• Важкий цироз (Child-Pugh C) - печінка не функціонує
• Множинні великі пухлини (понад критеріїв)
• Інвазія в ворітну вену (тромбоз)
• Метастази в легені, кістки, лімфовузли
• Масивний асцит, що не контролюється
• Печінкова енцефалопатія (токсини впливають на мозок)
• Жовтяниця при важкій недостатності

У цих випадках необхідна тільки системна терапія або паліативне лікування.

Коли ще можна допомогти

• Пухлина мала (до 5 см), одна або 2-3
• Функція печінки збережена (Child-Pugh A-B)
• Немає судинної інвазії, немає метастазів
• Ви в групі ризику і регулярно робите УЗД

Чим менша пухлина - тим більше варіантів лікування. Рання діагностика рятує життя.

Профілактика раку печінки

Вакцинація від гепатиту B

Найефективніша профілактика. Вакцина на 95% знижує ризик раку. В Україні вакцинація немовлят обов'язкова з 2002 року. Дорослим, народженим раніше 2002 року краще зробити вакцину самостійно.

Лікування гепатиту C

Гепатит C можна вилікувати сучасними препаратами (DAA). Курс лікування складає 8-12 тижнів. Виліковування у 95%+. Після виліковування ризик раку знижується, але не зникає.

Інші заходи

1. Обмежити алкоголь
2. Схуднути при ожирінні
3. Контроль діабету
4. Скринінг для груп ризику (УЗД + АФП кожні 6 місяців).
   
   Це врятує життя. Маленьку пухлину ще можна видалити, але велику вже може бути пізно видаляти.

Коли ще МОЖНА ВИЛІКУВАТИ:

Пухлина до 5 см, функція збережена, немає інвазії.

Коли можна ЗАТРИМАТИ:

Множинні пухлини, функція печінки збережена.

Коли ЗАНАДТО ПІЗНО:

Важкий цироз, метастази. 

Рак печінки на ранній стадії лікується. Але його треба виявити вчасно. Вчасно проведений скринінг може врятувати ваше життя.