Для лечения фибрилляции предсердий врачи проводят операцию под названием изоляция легочных вен методом радиочастотной катетерной абляции (РЧА), во время которой пациент находится в сознании, а заведенный в сердце при помощи пункции сосудов тонкий катетер вместе с созданным вокруг пациента магнитным полем воссоздает точное изображение сердца изнутри. О том, как всего за два десятилетия кардинально изменилось лечение фибрилляции предсердий, мы поговорили с врачом Александром Борисовичем Романовым, сердечно-сосудистым хирургом и доктором медицинских наук.
Фибрилляция предсердий, которую также иногда называют мерцательной аритмией, – это самое распространенное нарушение ритма сердца, риск возникновения которого увеличивается вместе с возрастом. Это заболевание приводит к таким неприятным симптомам как учащенное сердцебиение, которое может на определённый момент времени достигать 400 ударов в минуту (при норме 60-80), одышка, усталость и головокружение. Но опаснее всего то, что неровный ритм сердца при фибрилляции предсердий и его волнообразное движение в этот момент создают сгустки крови, которые превращаются в тромбы и в будущем могут привести к тромбоэмболическим осложнениям, в частности, инсульту.
Поскольку фибрилляция предсердий – это многофакторное заболевание, и врачам до сих пор сложно определить точные причины возникновения данной аритмии, то долгое время в медицине не было представления о том, как лечить данный недуг. В прошлом веке пациентов лечили антиаритмическими препаратами, чья эффективность была довольной низкой. Поэтому пациенты с аритмией также должны были принимать антикоагулянты – препараты, разжижающие кровь. Такие препараты препятствуют появлению сгустков, и, как следствие, инсульту, однако приводят к обратному нежелательному эффекту – увеличению склонности к кровотечению.
Когда врачам удалось определить области, отвечающие за развитие и поддержание фибрилляции предсердий, появился интервенционный (миниинвазивный)способ лечения этого заболевания. Дело в том, что за правильный ритм сердца отвечают определённые клетки проводящей системы сердца, обладающие определенной электрической активностью. Возбуждение, возникающее в них, передается в остальные отделы сердца и приводит к его сокращению, т.е. выбросу крови. Однако, при фибрилляции предсердий, чаще в мышечных волокнах около устьев легочных вен могут создаваться условия для возникновения внеочередных сокращений сердца (экстрасистол), которые приводят к запуску аритмии – так и нарушается сердечный ритм. Цель операции – превратить электрически активную ткань, отвечающую за неправильные сокращения сердца, в неактивную. Во время операции хирург воздействует радиочастотным током, проходящим через кончик электрода, на участок ткани сердца, вызывающий нарушение в его работе. В месте контакта кончика электрода с «поверхностным» слоем ткани (миокарда) сердца быстро формируется, так называемый, резистивный нагрев, который распространяется на глубину 2-4 мм. Далее происходит кондуктивный нагрев, более глубокий, за счет теплопроводности ткани, а его глубина зависит от количества полученной тканью энергии. За счет такого воздействия область, отвечающая за патологию, становится электрически нейтральной или «омертвевшей». Но отметим для понимания: данное воздействие никак не сказывается на общей сократимости сердца.
«Когда мы говорим пациенту, что мы "прижигаем" определенные области в сердце, создается впечатление, что это какой-то огромный участок, что там теперь возникнет большой рубец, но, в действительности, мы воздействуем на небольшие участки, – объясняет Александр Романов. Можно сказать, что врач во время операции словно закрывает все двери, через которые в сердце попадают неправильные импульсы, и оставляет только одну – для нормального сердечного ритма. Мы, врачи, как бы бродим по лабиринту и убираем в нем все ненужные выходы и входы. Поэтому, например, первые операции по хирургическому лечению фибрилляции предсердий и назывались "Лабиринт".
Данная операция, о которой рассказывает Александр Романов, – это исторически первый способ лечения фибрилляции предсердий, который представляет собой операцию на открытом сердце. Но для такого хирургического вмешательства необходимо разрезать грудную клетку пациента – это приводит к длительному процессу реабилитации после операции. Развитие технологий позволило проводить малоинвазивные варианты операций – торакоскопическим способом, при котором в грудной клетке делают небольшие отверстия, и вводят в них камеру и специальные катетеры, и также интервенционным способом, во время которой в полости сердца через пункцию сосудов заводят катетеры без разрезов или отверстий в грудной клетки. Также относительно недавно появился новый способ воздействия на миокард – катетерная криоаблация, во время которой участки, отвечающие за патологию, так же превращают в «непроводящие» или «омертвевши» с помощью охлаждения.
Радиочастотная катетерная абляция является сегодня одним из наиболее эффективных и безопасных способов лечения фибрилляции предсердий.
Как операция выполняется технически
Во время операции врач пунктирует сосуды в области паха (бедренного треугольника) или шеи и заводит катетеры в камеры сердца через эти сосуды, иногда в сердце заводят несколько катетеров, которые по окончании операции удаляются. Основная сложность при проведении такой операции – невозможность видеть сердце и положение катетера в нем изнутри, именно поэтому долгое время было возможно проводить операции лишь на открытом сердце. После того, как израильский профессор медицины и сооснователь компании Biosense Webster Шломо Бен-Хаим изобрел специальную навигационную систему, врачи получили возможность ориентироваться внутри сердца, «видеть» его и понимать, где необходимо осуществлять радиочастотное воздействие. Эта система основана на магнитно-импедансной технологии, благодаря которой хирург «в прямом эфире» получает на экране трёхмерное изображение сердца, составленное из информации, полученной при движении катетера внутри электромагнитного поля. Точность изображения, которое передает такая навигационная система сопоставима с данными компьютерной томографии. Поскольку томограф способен передать истинную 3D картину сердца человека, сравнение этого изображения с результатом, получившимся при работе с системой картирования сердца, является самым эффективным способом проверки.
Раннее для проведения такой операции врачи использовали только рентген. Однако работающий, например, на протяжении часа рентгеновский аппарат приводит к большой лучевой нагрузке как на пациента, так и на врача. Появление системы, создающей 3D-изображение «карты» сердца пациента в электромагнитном поле, позволило снизить количество вредного излучения. Кроме того, под рентгеном врачу сложнее ориентироваться, поскольку он видит положение катетера лишь в двухмерном изображении. Сегодня рентген используют в основном на подготовительном этапе операции, когда катетеры заводят по сосудам в камеры сердца.
Чтобы создать электромагнитное поле, на операционном столе, под спиной пациента, устанавливают эммитер – излучатель магнитного поля в форме треугольника, в вершинах которого располагаются электромагнитные катушки, каждая из которых индуцирует ток и создает сферу. Эти три сферы пересекаются, и одна из двух точек пересечения находится как раз в сердце пациента. Вводя катетер в камеры сердца, хирург медленно перемещает его по всей области, чтобы записать координаты большого числа точек внутри сердца. Чем медленнее хирург перемещает катетер, тем более четкое изображение будет получаться на экране. Сделать процесс картирования менее затратным по времени позволяет использование специальных многоэлектродных катетеров, которые также оснащены катушками, создающими электромагнитное поле.